科技助力，順德醫(yī)?；鸨O(jiān)管又添新舉措！近期，順德創(chuàng)新上線醫(yī)保事前監(jiān)管，實現(xiàn)對全區(qū)定點零售藥店在基金使用關鍵節(jié)點的實時遠程監(jiān)控。

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹氨ＣX”和“看病錢”，基金安全涉及廣大人民群眾的切身利益。近年來，佛山市醫(yī)療保障局順德分局堅持以人民為中心，初步形成了“3+4”醫(yī)保基金監(jiān)管機制。

“3”是開展日常全覆蓋檢查、專項檢查、飛行檢查，聚焦重點環(huán)節(jié)、重點領域，規(guī)范定點醫(yī)療機構基金使用行為，嚴厲打擊違法違規(guī)行為；“4”是同步推進4項配套舉措，包括加大違法違規(guī)處罰力度、強化投訴舉報和宣傳曝光、開展基金監(jiān)管工作“回頭看”、與年終考核緊密銜接等。

【資料圖】

市醫(yī)保局順德分局對定點藥店開展針對性檢查。/佛山市新聞傳媒中心記者何冠洪 通訊員張佳悅攝

據(jù)介紹，順德醫(yī)保部門每年開展“全覆蓋檢查”，靠工作人員逐一到現(xiàn)場檢查，監(jiān)管具有一定滯后性。針對目前醫(yī)保監(jiān)管存在的監(jiān)管定點醫(yī)藥機構和參保人數(shù)量眾多，監(jiān)管人手力量有限的情況，佛山市醫(yī)保局順德分局利用大數(shù)據(jù)，積極探索非現(xiàn)場監(jiān)管與現(xiàn)場監(jiān)管有機結合的監(jiān)管新模式，上線了醫(yī)保事前監(jiān)管項目，以科技賦能強化智能監(jiān)控。

市醫(yī)保局順德分局與銀聯(lián)工作人員檢驗智能監(jiān)管情況。/佛山市新聞傳媒中心記者何冠洪攝

記者看到，銀聯(lián)工作人員通過其后臺，可第一時間掌握定點藥店在使用醫(yī)保個賬的異常數(shù)據(jù)，發(fā)出預警警報，并反饋至醫(yī)保部門。醫(yī)保執(zhí)法人員收到預警后，根據(jù)異常數(shù)據(jù)，及時精準跟進核查嫌疑藥店，及時制止和糾正定點藥店違規(guī)行為，達到事前監(jiān)管效果。

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和《佛山市零售藥店醫(yī)療保障定點管理實施辦法》，定點零售藥店應當妥善保管支持醫(yī)保個賬支付的POS機，不得私自將POS機轉讓他人。此外，還規(guī)定定點零售藥店不得將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金。

佛山市醫(yī)療保障局順德分局黨組書記、局長賴朝輝介紹，“通過全覆蓋的動態(tài)監(jiān)管，一方面，我們可以及時掌握定點零售藥店POS機是否存在外借情況，一旦發(fā)現(xiàn)存在異常，可第一時間遠程關閉刷卡、交易功能，對違法違規(guī)行為及時制止，避免醫(yī)保基金損失。另一方面，可實時監(jiān)控定點零售藥店異常交易數(shù)據(jù)，對定點零售藥店交易數(shù)據(jù)實行分級預警，以便精準核查?！?/p>

“順德醫(yī)保微講堂”系列活動。

安全規(guī)范用基金，守好人民“看病錢”。除了強化對定點藥店的監(jiān)管，為貫徹落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管安全規(guī)范年行動，進一步加強對醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)和醫(yī)保政策的宣傳教育，今年以來，佛山市醫(yī)療保障局順德分局開展以“但愿人健康，醫(yī)保共擔當”為主題的“順德醫(yī)保微講堂”系列活動，以送政策進機關，送法下基層等形式針對不同群體開展醫(yī)保政策解讀和宣傳引導，切實強化醫(yī)保、法律意識，筑牢思想防線，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作取得更大成效，以實際行動織密織牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)。

延伸閱讀

基金監(jiān)管實現(xiàn)“三個率先”

2022年，順德區(qū)在市醫(yī)保局和順德區(qū)委、區(qū)政府的領導下，敢于動真碰硬強監(jiān)管，全年現(xiàn)場檢查定點醫(yī)療機構252家、定點零售藥店1289家，追回醫(yī)保統(tǒng)籌支付基金并收取違約金、罰款合計5257.55萬元，辦結了行政處罰案件4宗。

佛山市醫(yī)療保障局順德分局副局長王文欣介紹，在基金監(jiān)管工作上，我區(qū)實現(xiàn)了“三個率先”，一是率先辦結全市首例定點醫(yī)療機構行政處罰案件，形成強震懾；二是率先辦理全市首宗醫(yī)保舉報獎勵案件，為五區(qū)提供順德經(jīng)驗；三是在五區(qū)率先組建信息、財務、醫(yī)學、法學專業(yè)團隊，對有住院業(yè)務的定點醫(yī)療機構開展了“全覆蓋”基金監(jiān)管現(xiàn)場檢查。

全市首宗！醫(yī)保舉報人獲獎勵

有市民投訴反映龍江鎮(zhèn)某藥店允許人員使用社保卡購買日用品，市醫(yī)保局順德分局組織執(zhí)法人員對該線索開展調查，依法認定該藥店在2021年部分期間為參保人使用醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品提供便利，利用POS機刷醫(yī)保個賬銷售非藥品83筆，共計7619.5元。

執(zhí)法人員依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條作出行政處罰，并根據(jù)相關政策獲得了舉報獎勵，激發(fā)全民參與基金監(jiān)管的積極性。

文/佛山市新聞傳媒中心記者黃文靜

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